Áp dụng lâm sàng chẩn đoán DMSA-99mTc
Về chi tiết sự phân bố, bài tiết DMSA-99mTc trong thận vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên đã có nhiều công trình đã công bố về phóng xạ tự chụp, đo độ thanh lọc, các kỹ thuật in vitro và phân bố sinh học toàn thân. Việc định vị thận cũng đã được nghiên cứu kỹ như trình bày ở hình 6. Trên hình cho thấy kỹ thuật ghi hình bằng bao định hướng pinhole (hình chop nón ) của thận thỏ. Với máy cắt lớp SPECT, diện cắt sau 2h tiêm DMSA-99mTc. HÌnh ảnh minh họa rõ ràng DMSA-99mTc chỉ tập trung ở phần vỏ thận còn phần tủy và papilla ( nhú ) thì hoạt tính phóng xạ không đáng kể. Tỷ lệ phần vỏ và phần tủy về hoạt tính phóng xạ của DMSA-99mTc là 22:1. Phần cầu thận với phần kẽ -interstinal là 1:27. Hình ảnh phóng xạ tự chụp cho thấy hầu hết hoạt tính phóng xạ của DMSA tập trung vào tương bào của các tế bào tiểu quản giữa, nhưng lại tập trung trong rất ít vào microsome và nhân tế bào. Hoạt tính phóng xạ tập trung nhiều ở các tiểu quản xa hoặc ống lượn của quai Henle.
![]() |
||||||
Hình 6 .Quá trình tập trung và đào thải DMSA- Tc-99m ở thận chuột.
DMSA-99mTc tập trung ở thận đến bão hòa cùng với DMSA lạnh (không phóng xạ), nhưng bị ức chế bởi các thủy ngân nếu được thêm vào trước, nhưng không bị ức chế bởi các probenecid. Cơ chế vận chuyển của DMSA không giống OIH hoặc MAG3. Theo Yee và cộng sự cho biết nếu thêm mannitol diuresis và thay đổi pH nước tiểu thì có ảnh hưởng đến phân bố sinh học của DMSA. Nếu pH thay đổi thành acid thì độ tập trung của DMSA giảm tới 50%. Tỷ số thận với gan cũng tụt xuống từ 35:1 đến 5:1. Cũng như vậy, nếu bệnh nhân bị acidosis ở phần tiểu quản giữa thì độ tập trung DMSA cũng giảm xuống rất thấp ở thận. DMSA-99mTc bài xuất rất thấp ở cầu thận. DMSA cũng không liên kết với protein huyết tương. Hoạt tính phóng xạ của DMSA-99mTc được bài xuất ra khỏi máu khoảng 4-8% qua thận, nhiều hơn lượng mà được lọc qua cầu thận hoặc bài tiết vào nước tiểu cuối cùng. Độ tập trung của DMSA vào tế bào của các tiểu quản giữa có thể xuất hiện từ dịch của tiểu quản qua màng phat quang, tiếc là có tái hấp thu ở tiểu quản, hoặc hấp thu qua màng basolateral từ máu tuần hoàn. Nghĩa là nếu bệnh nhân bị bệnh thận (viêm ác tính) thì độ tập trung vào thận giảm mà tăng ở nước tiểu. Có một số tác giả gợi ý rằng sự bài xuất của DMSA từ dịch ngoài tế bào của tiểu quản vào các tế bào tiểu quản là con đường chính. Qua các nghiên cứu trên thận chuột thực nghiệm, nhiều tác giả kết luận rằng không có hiện tượng tái hấp thu DMSA ở ống tiểu quản. DMSA còn được bài xuất qua gan. Sau 24h tiêm, có thể thấy trong gan 2% so với liều tiêm. Cũng như đã trình bày phần trên, độ tinh khiết của thuốc, độ acid của nước tiểu cũng như chức năng thận đều có tác động đến khả năng đào thải của DMSA ở khu vực ngoài thận. Mặc dù sự vận chuyển của DMSA từ máu vào thận là chậm, chỉ khoảng 50% hoạt tính tiêm vào được tập trung vào thận sau 1h tiêm. Một số công trình nghiên cứu so sánh giữa DMSA và creatinine, iothalamate, PAH và DTPA cũng như hippuran trong nghiên cứu chức năng thận, các tác giả đã chọn DMSA để ghi hình chức năng về khối lượng thận. Vì tính chất tập trung của DMSA vào các tiểu quản thận. Sự tập trung này không liên quan đến giải phẫu của các khối lượng thận hoặc với RPF hoặc GFR như đã nói ở trên vì DMSA tập trung vào thận bị ảnh hưởng bởi acid, kiềm, tình trạng bệnh lý của tiểu quản giữa và một số thuốc điều trị nhất định. Cũng có một số chứng minh rằng DMSA có thể đánh giá sai chức năng của thận do bị tắc dẫn niệu lên tới 10%. Hơn nữa, việc giảm hoặc không có tập trung DMSA trong các vị trí tắc các tiểu quản cũng không nhất thiết là hỏng hoặc mất chức năng của thận. Hình 7. 99mTc -DMSA SPECT phát hiện u nang thận
Ưu nhược điểm của DMSA Nhược điểm của DMSA-99mTc liên quan chính đến độ bền của kit. Đặc biệt là sự tiếp xúc với không khí sẽ ảnh hưởng đến độ tập trung của chúng vào thận hay vào gan. Môi trường acid hay bệnh lý ở các ống tiểu quản và một số thuốc điều trị cũng ảnh hưởng đến độ tập trung của DMSA vào thận. Sự đánh giá quá cao chức năng của thận có thể cũng xuất hiện trong tắc thận, nó có thể làm giảm thiểu độ tập trung và không ghi hình được sau 24h. Vì lượng DMSA không đáng kể được bài xuất qua hệ thống các ống tiểu quản thu thập nước tiểu nên nghiên cứu DMSA đã không cung cấp đầy đủ thông tin về niệu quản rỗng. Vì độ tập trung cao trong các tế bào tiểu quản giữa, nên liều hấp thụ phóng xạ ở các tế bào này cũng rất cao. Do đó phải dùng liều tiêm thấp nhất. Ưu điểm: DMSA tập trung đặc hiệu vào phần vỏ thận cho nên có độ nhạy cao trong chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán nhiễm trùng đường dẫn niệu. Nó giúp cho ta nhận ra các tổn thương khu trú của thận và phân biệt được bệnh lành tính cũng như các tiểu thùy hay các cột Bertini bị bệnh do khối u, áp-xe, nhồi máu hay chảy máu hoặc nang thận. Hình 8. Ghi hình tĩnh SPECT thận với DMSA-99mTc
Glucoheptonate-99mTc Năm 1976 Kahn và cộng sự đã cho biết rằng đường 7-carbon, glucoheptonate-99mTc (GH) đã được dùng từ 1975 ghi hình não, nó cũng là một chất đủ tính chất để ghi hình thận. Tính chất hóa phóng xạ De Kievier đã nghiên cứu thấy glucoheptonate-99mTc là một phức hợp bền 1:2Tc (V), có 2 phân tử glucoheptonate kết hợp với kim loại qua nhóm carboxylate và anphahydroxyl nhưng có nguy cơ là dễ bị oxy hóa bởi không khí khi thao tác trong phòng thí nghiệm. Nghiên cứu về phóng xạ tự chụp cũng cho thấy glucoheptonate giống như DMSA, chúng tích lũy trong phần các tiểu quản giữa của thận. Trong người, một nửa hoạt tính phóng xạ liên kết với protein thanh lọc nước tiểu cao hơn. Được bài tiết ở các tiểu quản và bài xuất ở peritubular. Sự vận chuyển này bị ức chế cạnh tranh bởi PAH và probenecid. Nhưng môi trường acid của nước tiểu không ảnh hưởng đến độ tập trung của glucoheptonate. Sau khi tiêm tĩnh mạch, 30-45% được bài xuất sau giờ đầu. Khoảng 12% bị tích lũy trong thận. Lượng này không thay đổi nhiều trong 24 giờ. Điều này đã cho phép ghi hình muộn phần vỏ thận, có thể ghi sau 3-4 giờ tiêm không bị nhiễu bởi các hệ thống thu thập nước tiểu. Một số hoạt tính phóng xạ ở túi mật có thể làm sai lệch hình ảnh của thận. Tuy nhiên ghi hình bằng glucoheptonate có thể dùng liều thấp hơn DMSA. Glucoheptonate cũng có thể dùng để đánh giá chức năng thận từ hình ảnh ghi được sau 1-3 phút. Nếu ghi hình muộn hơn sau 4h hoặc 24h có thể phát hiện được bán tắc các hệ thống dẫn niệu hoặc thận ứ trệ. Xem hình 10. Hình 9. Ghi hình thận bằng Glucoheptonate- 99mTc trên thận bình thường (A) và thận ở vị trí bất thường (B).
|