GS. TS. Mai Trọng Khoa, BSNT Nguyễn Thị Hoa Mai, PGS. TS. Phạm Cẩm Phương

                                           Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Thông tin về bệnh nhân:

• Bệnh nhân nữ, 57 tuổi.
• Vào viện ngày 1/10/2019

Bệnh sử:

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú trái tháng 1 năm 2018, đã phẫu thuật triệt căn, trong quá trình điều trị hóa trị bổ trợ sau mổ, bệnh nhân tự ý bỏ điều trị khi chưa đủ liệu trình.

- Tháng 10 năm 2019, bệnh nhân mệt mỏi, thể trạng suy kiệt, gầy 4 kg/ 2 tháng, đau hạ sườn phải nhiều, đi khám siêu âm ổ bụng phát hiện u gan đa ổ -> Vào viện

• Tiền sử: đái tháo đường typ II, đang điều trị Insulin novomix sáng 16 đơn vị, chiều 10 đơn vị
• Tiền sử gia đình: Không có ai mắc bệnh ung thư

Khám vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy, 47 kg/ 159 cm
• Diện cắt vú trái có nhiều nốt thâm nhiễm thành ngực, kích thước 1,5 cm, nhiều hạch nách trái, kích thước lớn nhất 2 cm, di động hạn chế.
• Nhiều hạch thượng đòn trái kích thước lớn nhất 1,5 cm, đi động được.
• Đau bụng hạ sườn phải. Khám thấy gan to 1 cm dưới bờ sườn.
• Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi
• Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rale

Cận lâm sàng:

• Công thức máu: trong giới hạn bình thường, không thiếu máu.
• Sinh hóa máu: chức năng gan thận bình thường.
• Chất chỉ điểm khối u tăng: CEA: 35,57 ng/ml; CA15-3: 210,2 U/ml
• Sinh thiết tổn thương thành ngực: Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô thể ống xâm nhập, thụ thể nội tiết ER dương tính; PR âm tính; Her2 dương tính mạnh (3+); Ki 67: 65 %
• Siêu âm tim: chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường, EF: 66%
• Chụp PET/CT đánh giá giai đoạn trước điều trị (ngày 15/10/ 2019):

+ Thành ngực trái có một số nốt thâm nhiễm da và cơ ngực, kích thước lớn nhất 1,6 cm, tăng hấp thu F18-FDG, max SUV: 11,74. Hạch nách trái, kích thước lớn nhất 2 cm, max SUV: 10,03.

Hình 1: Các nốt tổn thương thành ngực trái, hạch nách trái (mũi tên vàng)

+ Nhiều hạch thượng đòn, hạch cổ trái, hạch trung thất kích thước lớn nhất 1,9 cm, tăng hấp thu F18- FDG, max SUV: 22,64.

 Hình 2: Hình ảnh hạch thượng đòn trái, hạch trung thất (mũi tên vàng)

+ Nhu mô gan có nhiều khối, nốt. kích thước lớn nhất 7,2 cm, tăng hấp thu F18- FDG, max SUV: 21,14. Nhiều hạch rốn gan và dọc động mạch chủ, kích thước lớn nhất 6,1 cm, max SUV: 23,2. Tổn thương xương mu trái, maxSUV 9,02 

Hình 3: tổn thương gan nhiều khối, hạch cạnh động mạch chủ (mũi tên vàng)

Hình 4: Tổn thương xương mu trái (mũi tên vàng)

Chẩn đoán:

- Ung thư vú trái tái phát di căn phần mềm, hạch, gan, xương

- Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô thể ống xâm nhập, thụ thể nội tiết ER dương tính; PR âm tính; Her2 dương tính mạnh (3+); Ki 67: 65 %

- Giai đoạn IV: T3N3M1

Phương pháp điều trị: hóa trị kết hợp thuốc điều trị đích kháng Her2: Docetaxel+ Trastuzumab, chu kỳ mỗi 3 tuần

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:

• Lâm sàng:

- Bệnh nhân ăn uống tốt tăng cân: 52 kg

- Hết đau hạ sườn phải, không còn các nốt tổn thương thành ngực trái vị trí quanh vết mổ cũ

• Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Chất chỉ điểm khối u: giảm về giới hạn bình thường sau một thời gian điều trị

• Chụp cắt lớp vi tính ngực- bụng đánh giá đáp ứng điều trị sau 3 tháng điều trị (Tháng 1/2020): Không còn các tổn thương thứ phát trên phim chụp. Tổn thương dạng nang không ngấm thuốc gan trái

Hình 5: Tổn thương dạng nang không ngấm thuốc gan trái

• Chụp cắt lớp vi tính ngực- bụng đánh giá đáp ứng điều trị sau 7 tháng điều trị (tháng 5/2020): Không thấy tổn thương tái phát

Hình 6: Không phát hiện tổn thương tái phát

• Xạ hình xương 23/6/2020: Không phát hiện tổn thương xương

KẾT LUẬN:

• Sau 7 tháng điều trị, bệnh đáp ứng hoàn toàn, hiện tại ổn định.
• Hướng điều trị: tiếp tục duy trì thuốc kháng Her2: trastuzumab. Xét điều trị nội tiết kết hợp.

 Nguồn: ungthubachmai.com.vn