GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Thanh Hùng

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT Nguyễn Thị Hoa Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, BS. Đoàn Xuân Trường

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà, TS.BS. Phạm Văn Thái,

BS. Trần Hải Bình, BS. Nguyễn Duy Anh.

GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS. Nguyễn Quang Hùng

1. Bệnh cảnh: Bệnh nhân M. V. T, nam 45 tuổi, vào viện ngày 28/1/2016 với lý do đau đầu, mất thăng bằng.

2. Bệnh sử: Cách ngày vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện ho kéo dài dai dẳng, điều trị kháng sinh không đỡ. Bệnh nhân vào bệnh viện Bạch Mai khám bệnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện khối u thùy trên phổi trái kích thước 8,32x6,2cm. Xạ hình xương phát hiện có tổn thương xương đa ổ ở xương cột sống và cánh chậu. Chụp cộng hưởng từ sọ não phát hiện di căn não vị trí thùy nhộng kích thước 2,5 x 3cm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Bệnh nhân được nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.

3. Tiền sử:

- Bản thân: Đang điều trị tâm thần phân liệt.

- Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan.

4. Khám khi vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, trầm cảm, da, niêm mạc bình thường, không sốt, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Mạch 70 lần/ phút, Huyết áp 120/80mmHg.

- Tim đều rõ, không tiếng bệnh lý.

- Phổi không rale.

- Có điểm đau khu trú tại vị trí xương cánh chậu bên phải và cột sống thắt lưng L4-5.

- Bụng mềm gan lách không to.

- Rối loạn thăng bằng.

5. Bệnh nhân được tiến hành làm các xét nghiệm:

- Công thức máu: trong giới hạn bình thường.

- Sinh hóa máu: bình thường.

- Chất chỉ điểm khối u tăng cao: CEA 108ng/ml, Cyfra 30ng/ml.

- Siêu âm ổ bụng: bình thường.

- Điện tâm đồ: bình thường.

- Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy: hình ảnh khối u thùy trên phổi trái kích thước 8,32 x 6,2cm, ngấm thuốc sau tiêm.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện khối u thùy trên phổi trái (vòng tròn màu vàng)

- Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy: Chụp cộng hưởng từ sọ não phát hiện di căn não vị trí thùy nhộng kích thước 2,5x3cm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm

Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não phát hiện tổn thương dạng thứ phát tại vị trí thùy nhộng (vòng tròn màu vàng)

- Kết quả xạ hình xương cho thấy: Tổn thương di căn xương đa ổ

 Hình ảnh xạ hình xương phát hiện tổn thương di căn xương đa ổ (mũi tên màu đen)

- Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết u phổi xét nghiệm mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, chỉ định xét nghiệm đột biến EGFR cho thấy có đột biến mất đoạn tại exon 21.

6. Chẩn đoán xác định: Ung thư thùy trên phổi trái di căn não, di căn xương đa ổ.

Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến.

Xét nghiệm Gene: Có đột biến EGFR mất đoạn nhiễm sắc thể 21.

7. Điều trị:

- Điều trị tổn thương di căn trên não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay liều 18Gy.

Hình ảnh tiến hành xạ phẫu dao gamma quay tổn thương di căn não

- Điều trị nhắm trúng đích phác đồ với IRESSA 250mg, ngày uống 1 viên.

- Kết hợp nâng cao thể trạng, chống phù não, giảm đau, an thần, thuốc chống hủy xương.

8. Đánh giá sau 6 tháng điều trị xạ phẫu dao gamma quay và uống IRESSA:

- Lâm sàng: cải thiện tốt, bệnh nhân sinh hoạt bình thường, không đau xương, tăng cân, ăn ngon miệng.

- Cận lâm sàng:

Công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.

Chất chỉ điểm khối u trở về giới hạn bình thường: CEA 18ng/ml, Cyfra 6ng/ml

Chụp cắt lớp vi tính lồng phổi: kết quả khối u thùy trên phổi trái giảm kích thước còn 3,05x4,4cm.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị khối u nhỏ hơn nhiều so với trước điều trị (vòng tròn màu vàng)

Chụp cộng hưởng từ sọ não: kết quả không còn tổn thương di căn trên não

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: không còn tổn thương trong não (vòng tròn màu vàng)

Kết luận: Phối hợp xạ phẫu bằng dao gamma quay điều trị tổn thương di căn não kết hợp với điều trị đích khi có đột biến EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn đã mang lại hiệu quả trong điều trị. Về lâm sàng đã cải thiện tốt, bệnh nhân trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường, nâng cao chất lượng sống, ăn ngon miệng, tăng cân, hết đau, hết các triệu chứng rối loạn thăng bằng. Về các xét nghiệm đã kiểm soát được các chất chỉ điểm khối u, ổn định được các chỉ số huyết động học, khối u não tan hết, khối u phổi thu nhỏ kích thước

Vì vậy để có một kết quả điều trị tốt cần được chẩn đoán chính, đánh giá giai đoạn chính xác. Phải tiến hành các xét nghiệm đột biến gen và toàn trạng tốt để tránh bỏ sót tổn thương, đặc biệt là các đi căn. Từ đó mới có thể đưa ra phương pháp điều trị đúng, chính xác, kịp thời. Với các bệnh nhân ung thu có di căn vào não thì việc làm trước tiên là giải quyết các triệu chứng thần kinh và các tổn thương ở não trước khi tiến hành các biện pháp khác để tránh nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Bệnh nhân mà chúng tôi điều trị mặc dù giai đoạn muộn có di căn não, xương, kèm theo có tiền sử điều trị tâm thần nhưng có phương pháp chẩn đoán, điều trị đúng thì vẫn có kết quả diều trị tốt, đảm bảo chất lượng cuộc sống và sinh hoạt bình thường.

GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS.BS. Thiều Thị Hằng

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

U lympho ác tính không Hodgkin là bệnh ung thư tế bào bạch cầu dòng lympho, một trong 10 loại ung thư thường gặp. Theo GLOBOCAN 2012, trên thế giới có 385.741 trường hợp mới mắc (chiếm 2,7%) và 199.670 trường hợp tử vong (chiếm 2,4%). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,2/100.000 dân đứng hàng thứ 10 trong các loại ung thư. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nhóm tuổi 35-40 và 50-55, tuổi trung bình 50-60 tuổi, ngày nay tỷ lệ gặp ở người cao tuổi có xu hướng gia tăng.

Bệnh thường biểu hiện tại hạch (nên còn có tên gọi là ung thư hạch) chiếm trên 60% hoặc biểu hiện u ở ngoài hạch và có thể ở bất cứ cơ quan, vị trí khác nhau trong cơ thể, hay gặp như ở da, đường tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng…), vòm mũi họng, lưỡi, thần kinh trung ương, hốc mắt…; về mô bệnh học bệnh gặp chủ yếu dòng bạch cầu lympho B (chiếm trên 85%) còn lại là dòng bạch cầu lympho T và tế bào NK.

Việc điều trị bệnh ngày nay đã có nhiều tác nhân chống ung thư mới như điều trị đích, điều trị miễn dịch, ghép tế bào gốc… do đó đã cải thiện được thời gian sống thêm đáng kể ngay cả trường hợp bệnh giai đoạn muộn hoặc ở những bệnh nhân cao tuổi, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Hoặc có thể kết hợp với xạ trị, phẫu thuật trong một số trường hợp.

Điều trị đích ở bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B, có dấu ấn CD20 dương tính bằng kháng thể đơn dòng rituximab kết hợp với phác đồ hóa chất kinh điển mang lại hiệu quả cao, kéo dài thời gian sống thêm đáng kể cho người bệnh.

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên pha III GELAL NH-98.5theo dõi sau 10 năm trên 399 bệnh nhân từ 60-80 tuổi, toàn trạng tốt PS 0-2, bị ULKH tế bào B lớn lan tỏa, chia 2 nhóm. Nhóm A: điều trị hóa chất phác đồ CHOP-Rituximab chu kỳ 3 tuần x 8 chu kỳ. Nhóm B: điều trị phác đồ CHOP chu kỳ 3 tuần x 8 chu kỳ. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị sống còn toàn bộ giữa 2 nhóm là 8,4 năm so với 3,5 năm (p<0,001), trung vị thời gian sống bệnh không tiến triển là 4,8 năm so với 1,2 năm, p<0,0001).

Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm MInT theo dõi sau 6 năm trên 823 bệnh nhân ULKH tế bào B lớn lan tỏa chưa điều trị trước đó, 18-60 tuổi, nguy cơ thấp (IPI 0-1), giai đoạn II-IV, có u, hạch lớn, chia thành 2 nhóm, nhóm 1: điều trị 6 chu kỳ hóa chất tương tự CHOP kết hợp rituximab và xạ trị 30-40Gy (hạch lớn); nhóm 2: điều trị 6 chu kỳ hóa chất tương tự CHOP và xạ trị 30-40Gy (hạch lớn). Kết quả nghiên cứu thời điểm sau 6 năm cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kế về thời gian sống bệnh không tiến triển là 74,3% so với 55,8% (p<0,0001), tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 6 năm đạt 90,1% so với 80% (p<0,001), nghiên cứu này cũng cho thấy độc tính mức độ 3-4 về huyết học, tiêu hóa, nhiễm trùng và trên thần kinh trung ương ở 2 nhóm trên không có sự khác biệt.

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã điều trị thành công cho nhiều bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin kể cả các trường hợp là bệnh nhân cao tuổi, nhờ có sự chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học khối u, với các kỹ thuật tiên tiến như chụp PET/CT khảo sát toàn thân xác định giai đoạn bệnh- đánh giá đáp ứng điều trị, xét nghiệm sinh học phân tử - nhuộm hóa mô miễn dịch đặc hiệu phân loại thể mô bệnh học và áp dụng các phương pháp điều trị phối hợp hóa chất với thuốc điều trị đích (kháng thể đơn dòng), xạ trị để áp dụng điều trị cho từng bệnh nhân (điều trị theo từng cá thể) phù hợp với tình trạng bệnh, lứa tuổi và thể trạng.

            Sau đây là ca lâm sàng bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin ở người cao tuổi đã được chẩn đoán và điều trị thành công:

* Bệnh nhân: Trần Công H, nam, 74 tuổi

Vào điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai 12/2014 với lý do nuốt vướng xuất hiện 1 tháng trước, kèm theo cảm giác khó chịu vùng miệng, ăn uống kém, gầy sút 1kg trong vòng 1 tháng, bệnh nhân không sốt, không đau. Bệnh nhân đã được nội soi tai mũi họng có hình ảnh khối u vị trí gốc lưỡi trái kích thước 2x3 cm, xét nghiệm tế bào học u cho kết quả nghi ngờ bệnh U lympho (u hạch ác tính) do đó bệnh nhân được nhập viện để chẩn đoán xác định bệnh và điều trị.

* Tiền sử bản thân: Bệnh nhân bị bệnh cao huyết áp 3 năm nay và đang được điều trị duy trì thuốc hạ áp amlor 5mg uống 1 viên, hàng ngày.

* Khám lúc vào viện:

- Thể trạng tốt: cao 170cm, nặng 65kg

- Tỉnh táo, không sốt.

- Sờ thấy hạch cảnh cao bên trái kích thước 2,5x3cm, chắc, di động, không đau.

- Tim nhịp đều 75 chu kỳ/phút, huyết áp 130/80mmHg.

- Khám các cơ quan khác không có gì đặc biệt.

* Các xét nghiệm cận lâm sàng.

- Huyết học: bình thường.

- Xét nghiệm hóa sinh máu: chức năng gan, thận bình thường.

- Chất chỉ điểm khối u (Tumor maker): LDH: 244 ng/ml (bình thường), β2 microglobulin: 2,2ng/ml (bình thường).

- Xét nghiệm vi sinh: HIV (-), HBsAg (-)

- Siêu âm tim: dày nhẹ thành thất trái, chức năng tim bình thường, chỉ số EF 72% (bình thường).

- Xét nghiệm mô bệnh họcvà nhuộm hóa mô miễn dịch: sinh thiết u gốc lưỡi cho kết quả xác định bệnh U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa, có dấu ấn CD20 dương tính.

* Hình ảnh PET/CT trước điều trị:

HÌNH 1: Hình ảnh chụp PET/CT trước điều trị:

-       Khối U vị trí gốc lưỡi kích thước 1,3x1,6cm, tăng hấp thu FDG, maxSUV 8,1.

-       Hạch cảnh cao bên trái kích thước 4,2x1,8x2,4cm, maxSUV 14,7; hạch thượng đòn trái 0,7cm, maxSUV 3,3; hạch góc hàm trái 0,6 cm, maxSUV 4,9.

* Chẩn đoán xác định: U lympho ác tính không Hodgkin gốc lưỡi, tế bào B lớn lan tỏa, CD 20(+), giai đoạn IE, nhóm nguy cơ trung bình thấp.

* Điều trị: Theo kết luận, chỉ định của Hội đồng hội chẩn chuyên môn bệnh nhân được điều trị hóa chất kết hợp thuốc điều trị đích, kháng thể đơn dòng kháng CD 20. Rituximab, phác đồ CHOP-R , truyền tĩnh mạch 6 chu kỳ sau đó bổ sung thêm 2 chu kỳ Rituximab đơn chất, cụ thể:

- 6 chu kỳ CHOP-R

            + Cylophosphamide 750 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

            + Doxorubicine 50 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

            + Vincristin 1,4 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

            + Prednisolon 60 mg/m2da, uống ngày 1-5.

            + Rituximagb(Mabthera) 375 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

- 2 chu kỳ Rituximab

            Rituximagb(Mabthera) 375 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

* Kết thúc điều trị 7/2015

-          Toàn trạng: ổn định.

-          Không nuốt vướng.

-          Tăng 3kg.

-          Nội soi tai mũi họng: không thấy u vùng gốc lưỡi.

-          Siêu âm hạch cổ: không thấy hạch cổ.

-          Chụp PET/CT: không thấy tổ chức tăng hấp thu FDG bất thường.

* Hình ảnh nội soi tai mũi họng sau điều trị: không thấy tổn thương u gốc lưỡi.

HÌNH 2: Hình ảnh nội soi tai mũi họng sau điều trị: bình thường, không thấy u vị trí gốc lưỡi

* Hình ảnh PET/CT sau điều trị

HÌNH 3: Hình ảnh chụp PET/CT sau điều trị:

-          U và hạch tan biến

-          Không còn tổn thương tăng hấp thu FDG bất thường

-          Không thấy hình ảnh U gốc lưỡi và hạch cổ, hạch thượng đòn.

* Hình ảnh PET/CT so sánh trước và sau điều trị:

HÌNH 4: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị trên PET/CT

Trước điều trị

Sau điều trị

HÌNH 5: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị trên PET/CT

* Hiện tại: 5/2016 (sau 17 tháng)

- Toàn trạng bệnh nhân ổn định, ăn uống, sinh hoạt hàng ngày bình thường.

- Đạt lui bệnh hoàn toàn.

- Tái khám theo dõi định kỳ tại bệnh viện Bạch Mai 3-6 tháng/lần.

            Tóm lại U lympho không Hodgkin là bệnh lý ác tính hệ thống lympho có thể gặp ở mọi lứa tuổi, gặp ở tại hạch hoặc ngoài hạch. Các dấu hiệu sớm của bệnh là sốt kéo dài, sút cân, ra nhiều mồ hôi đêm, nổi hạch ngoại vi (cổ, nách, bẹn…). Việc điều trị bằng các tác nhân chống ung thư mới nhắm đích kết hợp phác đồ hóa chất kinh điển mang lại tỷ lệ lui bệnh cao, kéo dài thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng cuộc sống kể cả ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, đây là đối tượng có xu hướng mắc bệnh càng tăng và thường kết hợp các bệnh nội khoa khác như bệnh lý tim mạch, tiểu đường… thuốc được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, tác dụng phụ thường ở mức độ nhẹ, thường gặp như mệt mỏi, buồn nôn, nôn… do vậy có thể dùng cho bệnh nhân có thể trạng yếu. Bệnh có thể điều trị cho kết quả tốt nếu được phát hiện sớm khi chưa ở giai đoạn lan tràn, bởi vậy chúng ta cần đến gặp bác sỹ chuyên khoa sớm để được chẩn đoán điều trị kịp thời nếu có các biểu hiện nói trên.

http://ungthubachmai.com.vn

PGS.TS. Trần Đình Hà, BSNT. Nguyễn Thị Hoa Mai

MỘT SỐ NÉT TỔNG QUAN VỀ U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM

U não là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ung thư gây tử vong ở lứa tuổi trung niên và là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở trẻ em. Khối u não ác tính nguyên phát (không tính tới ung thư di căn não ) chiếm khoảng 2% ung thư các cơ quan khác nhưng tiên lượng thường xấu, tỷ lệ tử vong cao. U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) là một loại u não nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12-15% các loại u nội sọ và 60-75% các loại u sao bào. Glioblastoma được Tổ chức y tế thế giới xếp loại ác tính nhất (độ IV). Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mới mắc/100.000 dân/năm. Glioblastoma là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm (Astrocytoma), tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và tế bào ống nội tủy (Ependynoma).

Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là những phương pháp cơ bản. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đoán giải phẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u. Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u. Điều trị xạ trị gia tốc kết hợp uống hóa chất Temolozomide sau phẫu thuật đã cải thiện thời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhân so với xạ trị đơn thuần sau phẫu thuật từ 12,1 tháng lên 14,6 tháng. Như vậy, điều trị kết hợp hóa - xạ trị sau mổ là điều trị chuẩn trong u nguyên bào thần kinh đệm.

CASE LÂM SÀNG

* Bệnh cảnh: Bệnh nhân Đặng Văn L., Nam, 54 tuổi. Địa chỉ: Yên Lạc, Vĩnh Phúc. Nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai ngày 21 tháng5 năm 2015 vì lý do đau đầu kèm yếu nửa người phải.

* Bệnh sử: 1 tháng trước vào viện, bệnh nhân đau đầu, nôn nhiều kèm yếu ½ người bên phải tăng dần. Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán u não vùng đỉnh trái, đã được tiến hành phẫu thuật lấy u tại khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai. Giải phẫu bệnh sau mổ là: Glioblastoma grade IV. Sau phẫu thuật, bệnh nhân chuyển sang Trung tâmY học hạt nhân và Ung bướu để điều trị tiếp.

• Tiền sử:

Bản thân: Không mắc các bệnh nội ngoại khoa khác.

Gia đình: Không có ai mắc bệnh liên quan.

• Khám lúc vào viện:

Bệnh nhân đau đầu nhiều, buồn nôn

Thể trạng trung bình, chiều cao 164cm. cân nặng 59kg.

Nhịp tim: 70 chu kì/ phút, Huyết áp: 110/70mmHg.

Da niêm mạc hồng.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales.

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

Bệnh nhân tỉnh, hội chứng tăng áp lực nội sọ (+), liệt ½ người phải, cơ lực 4/5, không rối loạn cơ tròn.

• Xét nghiệm lúc vào viện:

- Xét nghiệm công thức máu (trong giới hạn bình thường).

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.

- Đông máu cơ bản: Bình thường.

- Xét nghiệm vi sinh: Hbs Ag (-), HIV (-).

- Xét nghiệm nước tiểu: bình thường.

• Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ sọ não trước mổ cho thấy khối u não vị trí thùy đỉnh - chẩm bên trái, kích thước 45 x 56mm, ngấm thuốc mạnh, phù não rộng xung quanh.

Hình 1: Hình ảnh u não thùy đỉnh - chẩm trái (vòng tròn đỏ)

• Sau phẫu thuật lấy u não, bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não đánh giá lại sau mổ, kết quả cho thấy vùng khuyết não vị trí đỉnh chẩm trái, còn tổ chức u ngấm thuốc và vùng phù não rộng xung quanh.

Hình 2: Hình ảnh còn tổ chức u sau mổ và vùng phù não xung quanh.

( vòng tròn đỏ)

• Sau mổ, bệnh nhân liệt nửa người bên phải do vậy chúng tôi đã tiến hành điều trị nội khoa chống phù não. Sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định, đỡ đau đầu và buồn nôn, tiến hành phương pháp điều trị hóa - xạ trị đồng thời cho bệnh nhân với phác đồ điều trị:

Xạ trị gia tốc vào vị trí khối u liều 60Gy, phân liều 2Gy/ngày. Kết hợp uống hóa chất Temozolomide liều 75mg/m² da, uống hàng ngày trong quá trình xạ trị.

Sau khi kết thúc xạ trị, bệnh nhân tiếp tục uống Temozolomide liều 150- 200mg/m² da, uống ngày 1-5, chu kì 28 ngày x 6 chu kỳ.

• Sau 7 tháng điều trị liên tục, tình trạng bệnh nhân cải thiện tốt, bệnh nhân không còn đau đầu, không liệt, sinh hoạt bình thường.
• Chụp phim cộng hưởng từ sọ não đánh giá sau quá trình điều trị cho thấy khối u thu nhỏ kích thước: 1x2 cm, còn phù não nhẹ xung quanh.

Hình 3: khối u kích thước nhỏ còn lại sau điều trị (vòng tròn đỏ)

• Tóm lại:Bệnh nhân nam,54 tuổi. Chẩn đoán lúc vào viện: U não thùy đỉnh- chẩm trái đã phẫu thuật. Giải phẫu bệnh sau mổ: Glioblastoma grade IV. Đã được xạ trị và uống hóa chất, bệnh đáp ứng một phần.
• Hướng xử trí tiếp theo: Vì bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy u não, và vị trí khối u nằm gần vùng vỏ não vận động, kích thước khối u nhỏ do vậy chúng tôi dự định tiếp tục xạ phẫu bằng dao Gamma quay vào vị trí khối u với mục đích điều trị triệt căn cho bệnh nhân.

http://ungthubachmai.com.vn

GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS.BS. Phạm Cẩm Phương, BS. Trần Thị Thanh Hoa - Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

 Trong thực tế lâm sàng, chúng ta thường thấy hạch xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau như cổ, nách, bẹn, trung thất, ổ bụng... Bệnh thường được chẩn đoán với nhiều bệnh lý khác nhau: lao hạch, bệnh ung thư hệ tạo máu, ung thư di căn hạch, bệnh sarcoidose…

Để chẩn đoán bệnh, nhất là các trường hợp khó, phức tạp cần phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa.

PET/CT là phương pháp chụp cắt lớp bằng bức xạ positron. Nguyên lý ghi hình của PET là dược chất phóng xạ đã lựa chọn được tập trung vào tổ chức tổn thương cao hơn so với mô lành xung quanh. Dược chất phóng xạ được lựa chọn dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa cơ quan bệnh lý với tổ chức bình thường. Một số dược chất phóng xạ hay được sử dụng: gắn Glucose với ¹⁸F (¹⁸F-FDG) hoặc ¹¹C (¹¹C-Glucose), ¹¹C-thymidine, ¹¹C-methionine, ¹¹C-tyrosine,....

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ giúp cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét; PET/CT vừa cho chúng ta hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hóa nhằm phát hiện các tổn thương.

PET/CT được ứng dụng chủ yếu trong thần kinh, tim mạch và đặc biệt là ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy PET/CT là một phương pháp hữu ích để phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính. Giá trị hấp thụ chuẩn (SUV) là phương pháp bán định lượng độ tập trung FDG. Giá trị ngưỡng của SUV được sử dụng để phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính là 2,5. Tuy nhiên, FDG còn được hấp thụ bởi các bạch cầu và đại thực bào tại vị trí viêm trong nhiễm trùng và viêm đang hoạt động.

Bệnh lao là một tình trạng viêm u hạt mạn tính gây ra bởi Mycobacterium tuberculosis, thuộc nhóm vi khuẩn kháng acid và cồn, ái khí. Những tổn thương do lao khi chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG thường có giá trị SUV cao, do đó rất khó để phân biệt được với tổn thương ác tính nếu chỉ dựa vào PET/CT. Tuy nhiên PET/CT giúp đánh giá được các vị trí tổn thương do lao đặc biệt là lao ngoài phổi, giúp đánh giá hiệu quả điều trị nhất là các trường hợp lao kháng thuốc. Tại một số nước trên thế giới, PET/CT đã được áp dụng trong đánh giá các tổn thương do lao trước điều trị, đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi bệnh lao tái phát, tiến triển. Tại Việt Nam, thường các bệnh nhân lao được chụp PET/CT tình cờ trước điều trị khi được chẩn đoán nghi ngờ ung thư, chứ PET/CT chưa được bảo hiểm hỗ trợ chi trả cho bệnh nhân lao trong các chỉ định trên giống như một số nước trên thế giới.

Dưới đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng bệnh nhân có tổn thương hạch nhiều vị trí nhưng không phải tổn thương ác tính tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai:

Bệnh cảnh: Bệnh nhân Nguyễn Thị Ng., nữ, 54 tuổi

Địa chỉ: Tam Quan – Tam Đảo – Vĩnh Phúc vào viện ngày 8/8/2016 vì lí do đau bụng vùng thượng vị.

Bệnh sử: Cách vào viện 2 tháng bệnh nhân xuất hiện đau bụng thượng vị, buồn nôn, nôn, ăn uống kém, gầy sút cân, không sốt. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện 108 được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực-ổ bụng và được chụp PET/CT phát hiện tổn thương hạch tại nhiều vị trí: hạch trung thất, hạch ổ bụng, hạch rốn gan, tổn thương tại phổi nghĩ nhiều đến bệnh ung thư. Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán xác định bệnh.

Tiền sử:

Bản thân: Mổ thay van hai lá và van động mạch chủ cơ học cách đây 2 năm, đang dùng sintrom 4mg, 3/8 viên/ngày.

Gia đình: Không có gì đặc biệt

Khám bệnh nhân lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nhiệt độ: 36,8 độ

Thể trạng trung bình, chiều cao: 155cm, cân nặng: 50kg.

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Huyết áp: 120/80mmHg, Mạch: 80 chu kỳ/phút

Nhịp tim không đều, T1, T2 rõ.

Phổi rì rào phế nang rõ, không rales.

Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.

Các cơ quan bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.

Cận lâm sàng:

Công thức máu: Bạch cầu: 4 G/L, bạch cầu trung tính: 45,9%, bạch cầu mono: 14,5% (tăng), bạch cầu lympho: 34,7%; tiểu cầu: 164 G/L; hồng cầu: 5,11T/L.

Ngày 08/08/2016 xét nghiệm đông máu cơ bản: PT: 43%, INR: 1,9 (bệnh nhân đang dùng Sintrom).    

Sinh hóa máu: Ure: 4,4mmol/l; creatinin: 97umol/l; AST: 40U/L; ALT: 25U/L; LDH: 538U/L.

     Vi sinh: HIV âm tính, HbsAg âm tính

Các chất chỉ điểm u trong máu: AFP: 2,37ng/ml; CEA: 0,88ng/ml;

CA 19-9: 9,68U/ml; CA 125: 18,86U/ml; CA 72-4: 0,73U/ml;

         Cyfra 21-1: 4,01ng/ml (tất cả đều trong giới hạn bình thường).

X-quang tim phổi: bóng tim to, hình van tim nhân tạo, chỉ thép vùng xương ức, theo dõi nốt mờ nhỏ đáy phổi phải.

Siêu âm tim: Van hai lá và van động mạch chủ nhân tạo cơ học nằm đúng vị trí, hoạt động bình thường. Thành thất trái dày, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm (EF = 46%). Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ.

Siêu âm vùng cổ: thượng đòn phải có vài hạch kích thước lớn nhất 6x4mm, thượng đòn trái có hạch kích thước lớn nhất 10x6mm, với đặc điểm mất cấu trúc rốn hạch.

Nội soi dạ dày: viêm dạ dày

Hình 1: Hình ảnh nội soi dạ dày

Nội soi đại tràng: trĩ nội độ I.

Hình 2: Hình ảnh nội soi đại tràng

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có cản quang:

Hình 3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: các nốt mờ thùy dưới phổi phải, nốt lớn nhất 10mm

                 Hình 4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Nhiều hạch trung thất

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

Hình 5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Nhiều hạch to vùng rốn gan, đầu tụy và dọc động mạch chủ.

Hình ảnh PET/CT:

Hình 6: Hình ảnh chụp PET/CT: tổn thương hạch nhiều vị trí, tăng hấp thu ¹⁸F –FDG.

Với các tổn thương như trên chúng tôi đã tiến hành hội chẩn và đưa ra chẩn đoán sơ bộ như sau:

1. 1.Ung thư phổi di căn hạch trung thất, ổ bụng.
2. 2.U lympho ác tính không Hodgkin.
3. 3.Bệnh Hodgkin.
4. 4.Lao hạch, lao phổi.

Để chẩn đoán xác định bệnh cần phải sinh thiết tổn thương. Tuy nhiên, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý tim mạch, nếu sinh thiết nguy cơ tai biến chảy máu tại vị trí sinh thiết, ảnh hưởng đến tính mạng, do đó bệnh nhân đã được hội chẩn chuyên khoa tim mạch và cần phải đổi thuốc: dừng sintrom trước sinh thiết 5-7 ngày tùy kết quả đông máu, thay thế bằng lovenox 0,4ml x 2 bơm/ngày (tiêm dưới da), mũi tiêm cuối cùng dừng trước khi sinh thiết 12h, sau sinh thiết xong ổn định hết chảy máu dùng lại sintrom liều như cũ.

Đến 15/8/2016 bệnh nhân được làm lại xét nghiệm đông máu cơ bản: PT: 109%, INR:0,95.

Ngày 16/8/2016, bệnh nhân được nội soi phế quản và xét sinh thiết hạch xuyên vách.

Nội soi phế quản: Bẹp phế quản phân thùy 7,8,9,10 phải do đè ép từ ngoài vào

Hình 7: Hình ảnh nội soi phế quản

Xét nghiệm dịch rửa phế quản: AFB: âm tính, nuôi cấy vi khuẩn: âm tính, PCR-BK: âm tính, nuôi cấy tìm nấm: Âm tính.

Tế bào học: tổn thương viêm mạn tính.

Do đó ngày 18/8/2016, bệnh nhân được làm sinh thiết hạch ổ bụng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Trong và sau thủ thuật bệnh nhân ổn định.

Mô bệnh học: Tổn thương viêm lao (Trên các mảnh sinh thiết là tổ chức xơ có các ổ viêm với tế bào bán liên, tế bào khổng lồ và ít chất hoại tử. Không thấy mô u).

Chẩn đoán xác định: Lao hạch, lao phổi

Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện 74 Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc để điều trị tiếp theo hướng lao.

Chúng tôi hẹn bệnh nhân 12 tháng sau chụp lại PET/CT nhằm đánh giá tổn thương lao sau điều trị, tình trạng đáp ứng…

Đây là một trong những trường hợp tổn thương nhiều vị trí trên hình ảnh PET/CT nhưng không phải là ung thư mà là bệnh lao, từ đó thầy thuốc sẽ có hướng điều trị đúng điều trị khỏi cho người bệnh.      

   http://ungthubachmai.com.vn/

GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS.BS. Phạm Cẩm Phương, BS Lê Viết Nam

Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư phổ biến về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Theo Globocan 2012 ung thư phổi trên thế giới có khoảng 1,825 triệu ca chiếm 12,9% tổng số ca mới mắc, có 1,59 triệu ca tử vong chiếm 19,4%. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng đầu ở nam, đứng thứ 3 ở nữ với gần 21.865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5%, số ca tử vong là 19.559 chiếm tỷ lệ 20,6%. Ung thư phổi chia làm 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ, trong đó 80-85% là ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi ở giai đoạn tiến triển, vì vậy tiên lượng ở các bệnh nhân ung thư phổi còn xấu.

Đối với giai đoạn sớm (giai đoạn I,II) điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc hóa – xạ trị kết hợp. Với giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp điều trị toàn thân như hóa chất, điều trị đích. Các phác đồ hóa chất thường dùng là phác đồ phối hợp platinum (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel, Docetaxel), Gemcitabine, Etoposid, Vinorelbine, Pemetrexed…. Hiện nay cùng với sự phát hiện bất thường ở mức độ phân tử và các thuốc điều trị đích đã mang đến những tín hiệu tích cực trong điều trị. Điều trị đích là phương pháp dùng thuốc để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Phương pháp này bao gồm hai nhóm thuốc: kháng thể đơn dòng và các thuốc thuộc loại phân tử nhỏ. Nhóm thuốc phân tử nhỏ (ức chế tyrosine-kinase: Gefitinib, Erlotinib…) là một trong những lựa chọn điều trị bước 1 với bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn muộn có đột biến EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor: thụ thể yếu tố phát triển biểu mô).

            Sau đây là một trường hợp lâm sàng ung thư phổi giai đoạn di căn có đột biến EGFR được điều trị tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

-          Bệnh cảnh: Bệnh nhân Nguyễn Thị Hiệp H., nữ, 67 tuổi, vào viện ngày 23/10/015 vì đau tức ngực trái

-          Bệnh sử: Bệnh diễn biến trước ngày vào viện một tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực trái, ho khạc đờm trắng. Kèm theo bệnh nhân khó thở khi gắng sức, ăn uống kém, gầy sút 2 kg/tháng. Bệnh nhân đi khám được chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện hình ảnh u thùy dưới phổi trái, tràn dịch màng phổi trái. Sau đó bệnh nhân được nội soi phế quản và sinh thiết tổn thương và có kết quả mô bệnh học là: Ung thư biểu mô tuyến. Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu điều trị tiếp.

-          Tiền sử:

Bản thân: Khỏe mạnh

Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

-          Khám bệnh nhân lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh

Thể trạng trung bình: cao148cm, nặng 47 kg

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi: không sờ thấy

Tim: 80 chu kỳ/phút, tiếng tim T1,T2 rõ, không có tiếng bất thường

Phổi: Rì rào phế nang rõ, không có ran. Hội chứng 3 giảm đáy phổi trái

Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

-          Xét nghiệm máu:

Công thức máu: Hồng cầu: 3,99T/l; Hemoglobin: 124g/l; Tiểu cầu: 334G/l; Bạch cầu: 7,5G/l

Sinh hóa máu: Chức năng gan thận, điện giải đồ: bình thường

Chỉ điểm u: CEA: 95,4ng/ml

Virus: HbsAg âm tính, HIV: âm tính

-          Chụp cắt lớp vi tính ngực cho thấy: Khối u thùy trên phổi trái kích thước 28x30mm, nằm sát động mạch chủ ngực, tràn dịch màng phổi trái

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Khối u thùy trên phổi trái kích thước 28x30mm, nằm sát động mạch chủ ngực (vòng tròn đỏ, mũi tên trắng), tràn dịch màng phổi trái (mũi tên vàng)

-          Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Tổn thương gan hạ phân thùy VI kích thước 1cm và tổn thương hạ phân thùy IV kích thước 3cm, ngấm thuốc dạng viền, dạng tổn thương thứ phát.

Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Tổn thương gan hạ phân thùy VI kích thước 1cm và tổn thương hạ phân thùy IV

-          Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hiện tại không thấy bất thường

Hình 3: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não

-          Xạ hình xương toàn thân: Tổn thương thân đốt sống vị trí C4 và D6 dạng tổn thương thứ phát

-          Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết: Ung thư biểu mô tuyến, xét nghiệm có đột biến gen EGFR trên exon 21

-          Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi trái di căn xương, gan T4N1M1, giai đoạn IV

-          Điều trị:

Thuốc chống hủy xương: zometa 4mg pha trong 250ml + Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch mỗi 28 ngày

Iressa 250mg uống hàng ngày

-          Đánh giá sau 2 tháng điều trị:

Lâm sàng: Bệnh nhân đỡ đau ngực, không khó thở

Chỉ điểm u: CEA: 82,4ng/ml

Chụp PET/CT đánh giá:

- Thùy trên phổi trái sát động mạch chủ ngực có khối kích thước 25x13mm, không tăng hấp thu FDG

- Dày dính màng phổi trái

- Không thấy tổn thương tăng hấp thu FDG bất thường khác

Hình 4: Hình ảnh chụp PET/CT sau 2 tháng điều trị

-          Đánh giá sau 2 tháng điều trị, bệnh đáp ứng một phần. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị Iressa 250mg uống hàng ngày.

-          Đánh giá sau điều trị 9 tháng

- Lâm sàng: Bệnh nhân ổn định, không đau ngực, không ho.

- Chỉ điểm u: CEA: 62,4ng/ml.

- Xạ hình xương sau 9 tháng điều trị: Viêm thoái hóa đa khớp, không thấy tổn thương thứ phát.

Hình 5: Hình ảnh xạ hình xương sau điều trị 9 tháng

- Chụp cắt lớp vi tính ngực đánh giá sau 9 tháng điều trị: U thùy dưới phổi trái kích thước 11x16mm, không ngấm thuốc, không có dịch màng phổi.

Hình 6: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực trước và sau điều trị 9 tháng

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Không thấy tổn thương gan

Hình 7: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước và sau điều trị 9 tháng

Hiện tại, bệnh nhân đang được điều trị duy trì tiếp với Iressa, hy vọng bệnh nhân sẽ đạt được ổn định bệnh lâu dài.

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà, Ths.Bs. Nguyễn Xuân Thanh -  Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Thanh Hùng

 Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, Ths. Bs. Ngô Trường Sơn

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. BS. Vương Ngọc Dương

Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai

GS. TS. Mai Trọng Khoa, TS. Phạm Văn Thái, BSNT. Nguyễn Đức Luân