Wednesday, 14 October 2009 08:54

Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) trong điều trị Ung thư thực quản tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai

Read 3640 times
Thực quản dài 25 cm đi từ bờ dưới sụn nhẫn tới lỗ tâm vị của dạ dày. Thực quản được chia làm 3 đoạn: thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản bụng. Ung thư thực quản là một trong những ung thư ác tính của đường tiêu hóa chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư, nó bao gồm 2 type giải phẫu bệnh riêng biệt: ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến.

Trên thế giới bệnh thường gặp ở một số vùng miền bắc Trung Quốc và vùng dải đất trải dài từ nước Nga thuộc Châu Âu, miền bắc hoặc đông biển Caspian, qua Thổ Nhĩ Kỳ và Iran đến vùng Trung Á. Ở bắc Iran tần suất điều chỉnh theo tuổi của bệnh, cao khoảng 184/100.000. Tần suất cũng cao ở những người da đen ở đông Nam Phi.   Riêng ở Mỹ, đặc biệt phía tây gần đây tỷ lệ ung thư thực quản gia tăng một cách đáng kể trong đó type ung thư hay gặp nhất là ung thư biểu mô vảy. Tần suất từ 12- 24/100.000 dân. Ở vài vùng của Pháp tần suất mắc 10- 36/100.000 dân. Ở Thụy Sỹ từ 3- 10/100.000 dân, vài vùng của Châu Mỹ La Tinh tần suất từ 13- 26/100.000 dân, ở Nhật tần suất từ 6- 14/100.000 dân.

Nguyên nhân chủ yếu là do đời sống xã hội và yếu tố môi trường. Ở Việt Nam, tục tập quán ăn trầu hút thuốc đã ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ mắc ung thư thực quản, bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ chủ yếu ở độ tuổi 50- 60. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới 90% ung thư thực quản ở vùng Tây Âu và Bắc Mỹ có liên quan tới thuốc lá và rượu, người ta cũng thấy rằng chế độ ăn nhiều vitamin A, C, E làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh ung thư thực quản.

Bệnh viêm thực quản trào ngược cũng là một trong những yếu tố nguy cơ ung thư thực quản.

Phần lớn, ung thư thực quản là loại ung thư biểu mô vảy, hay gặp ở vị trí 2/3 trên của thực quản. Tế bào biến đổi từ quá sản tiến tới loạn sản, mất đi cấu trúc bình thường. Ung thư biểu mô tuyến phát triển từ 1/3 dưới của thực quản, nhưng trong những trường hợp này ung thư xuất phát từ ung thư dạ dày lan rộng lên hoặc từ các ổ niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Ung thư có dạng đại thể chồi hoặc sùi loét. Nó thường lan rộng nông ngay dưới lớp niêm mạc phát triển lên trên hay xuống dưới theo chiều dọc của thực quản. Ung thư phát triển tại chỗ và xâm lấn nhanh, ăn sâu vào thành thực quản và thường xâm nhập vào cấu trúc quan trọng lân cận ( khí quản, cơ hoành, động mạch chủ) do thành thực quản không co lớp thanh quản che phủ.

Di căn xảy ra sớm theo cả đường bạch mạch và đường máu. Tùy theo vị trí của ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới của thực quản mà có thể thấy hạch ở tĩnh mạch hầu, trên đòn, trung thất hoặc dưới cơ hoành bị xâm nhiễm. Di căn xa thường vào phổi, gan và xương. Khoảng 50% có di căn hạch và di căn xa khi chẩn đoán.

Trong hầu hết các trường hợp, triệu chứng cơ năng nuốt khó giúp chẩn đoán ra bệnh, nhưng nuốt khó lại là một triệu chứng đến muộn, chỉ khi khối u đã phát triển đáng kể như to lên, xâm lấn gây co rút biến dạng, chít hẹp lòng thực quản. Khi thực quản bị tắc nghẽn có thể thấy triệu chứng đau và tăng tiết nước bọt, các triệu chứng khác là sụt cân nhanh ( do không ăn được), thiếu máu ( do chảy máu từ khối u hoặc thiếu dinh dưỡng).

Khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn thành thực quản gây ra đau, triệu chứng khó nuốt tỉ lệ thuận với sự tắc nghẽn nòng thực quản. Khi khối u xâm lấn sâu có thể vào khí quản và trung thất gây ra dò khí quản lúc đó triệu chứng cơ năng là biến chứng nặng như viêm trung thất, viêm phổi, xuất huyết nặng. Thăm khám có thể phát hiện hạch di căn như hạch cổ một hoặc hai bên, hạch cảnh cao hay hạch góc hàm, trong nhiều trường hợp có thể thấy hạch thượng đòn một hoặc hai bên.

Tuy nhiên cũng có những trường hợp phát hiện hạch di căn trước khi tìm thấy u nguyên phát, một số bệnh nhân lại vào viện trong tình trạng phát hiện nhân di căn gan hay di căn xương chưa rõ nguyên phát.

Nội soi thực quản ống cứng hoặc ống mềm là một phương pháp rất quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư thực quản, qua nội soi có thể bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học, ngoài ra nội soi giúp đánh giá giai đoạn tổn thương, mức độ và vị trí khối u, giúp tiên lượng trước điều trị.

Chụp XQ thực quản có bazyd: dựa vào hình ảnh ổ đọng thuốc và hình ảnh bắt thuốc có thể xác định và đánh giá được mực độ tổn thương ung thư thực quản.

Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá bilan phẫu thuật xác định được vị trí, kích thước cũng như mức độ xâm lấn của tổn thương và di căn hạch vùng.

Siêu âm nội soi đánh giá rõ tổn thương từng lớp của thực quản và hạch vùng.

Chụp XQ phổi, sọ não, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương, xạ hình toàn thân để phát hiện tổn thương di căn xa.

Chẩn đoán TNM ( UICC 1997) và chẩn đoán giai đoạn có giá trị quyết định phác đồ điều trị.

Đối với giai đoạn I,II phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, bệnh nhân giai đoạn muộn hơn nên được điều trị bằng tia xạ, nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị có thể cân nhắc phẫu thuật ở bước tiếp theo. Khi bệnh đã có biểu hiện di căn xa, phương pháp điều trị chính là hóa trị liệu kết hợp với điều trị bổ trợ. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc chủ yếu vào kích thước, độ xâm lấn của u và tình trạng hạch vùng.

Cho đến nay, sự phát triển không ngừng của ngành xạ trị, việc ứng dụng máy gia tốc thẳng và gia tốc tuyến tính trong điều trị ung thư thực quản đã làm tăng đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Đặc biệt kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) áp dụng điều trị cho bệnh nhân giai đoạn III, IV mang lại hiệu quả cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của xạ trị đạt hiệu quả tương đương với phẫu thuật.

Tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện - Bạch Mai đã triển khai ứng dụng xạ trị cho hàng nghìn bệnh nhân ung thư trong đó hơn 100 bệnh nhân ung thư thực quản. Đặc biệt kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT lần đầu tiên được triển khai và ứng dụng thành công tại Việt Nam để xạ trị cho nhiều loại ung thư trong đó có ung thư thực quản.

Đây là kỹ thuật xạ trị tiên tiến hiện đang được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển châu Âu hay châu Mỹ, nó cho phép người thầy thuốc hướng các chùm tia bức xạ một cách chính xác và nhiều nhất vào khối u, trong khi đó các cơ quan cần bảo vệ và các cơ quan lành chung quanh lại nhận liều bức xạ ít nhất và được bảo vệ tối ưu nhất. Việc sử dụng tia xạ để điều trị đã xuất hiện từ lâu trong lịch sử y học. Cùng với lợi ích điều trị thì các tác dụng ngoại ý của tia xạ lên các mô lành cũng là một vấn đề nan giải cho các nhà lâm sàng.

Những bệnh nhân được xạ trị có thể được kéo dài thêm nhưng chất lượng cuộc sống thì có thể bị giảm đi do các tác dụng không mong muốn của tia xạ. Kỹ thuật IMRT ra đời là góp phần giải quyết được khó khăn cho vấn đề này.

Đối với ung thư thực quản hay các khối u ác tính ở vùng trung thất… thường có những khó khăn trong việc xạ trị vì nhiều cơ quan dễ bị ảnh hưởng bởi bức xạ khi tiến hành xạ trị. Nhiều biến chứng có thể xảy ra vì rất khó tránh các cơ quan lân cận nếu chúng ta sử dụng các kỹ huật xạ trị kinh điển như máy xạ trị Co-60, máy xạ trị gia tốc tuyến tính (LINAC) với kỹ thuật 3D. Do vậy kỹ thuật xạ trị điều biến lièu (IMRT) là một lựa chọn tối ưu cho nhiều benẹh nhân ung thư thực quản.

Từ 9/2008 đến 10/2009 40 bệnh nhân ung thư thực quản bằng phương pháp xạ trị điều biến liều IMRT cho thấy : tuổi thấp nhất 24, tuổi cao nhất 87, tuổi trung bình 56,2. tỷ lệ nam/nữ 3/1. Triệu chứng hay gặp là nuốt nghẹn 86%, sút cân 92%, 6% bệnh nhân biểu hiện khó thở do khối u xâm lấn, chèn ép khí quản. di căn hạch 43%, di căn phổi 12%, di căn xương 8%, soi thực quản phát hiện 56% khối u ở thực quản ngực, 36% thực quản cổ, 8% ở thực quản bụng. Hay gặp nhất là ung thư biểu mô vảy 82%, ung thư biểu mô tuyến 18%. 80% ung thư dạng sùi, 14% dạng loét, 6% khối u dạng thâm nhiễm. Trong 40 trường hợp đến với chúng tôi đều ở giai đoạn III, IV. 24% xạ trị tiền phẫu sau đó phẫu thuật, 76% xạ trị triệt căn kết hợp với hoá chất bổ trợ. Đánh giá kết quả sau xạ trị điều biến liều IMRT : 92% bệnh nhân nuốt trở lại bình thường, 8% phải mở thông dạ dày, 70% u đáp ứng hoàn toàn, 24% u đáp ứng 1 phần, 6% khối u không đáp ứng. 68% hạch tan hết sau xạ, 28% hạch còn lại xơ cứng, 4% hạch vẫn tiên triển to lên gây chèn ép. Không gặp trường hợp nào rò thực quản khí quản sau xạ, không có trường hợp nào viêm da sau tia.

Tóm lại ung thư thực quản là bệnh lý thường gặp, bệnh nhân đến viện chủ yếu nuốt nghẹn, khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Bệnh đáp ứng tương đối tốt với hoá xạ trị đồng thời, đặc biệt xạ trị điều biến liều IMRT đã mang lại hiệu quả điều trị, ít biến chứng, cải thiện tốt chất lượng sống, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

Hình ảnh minh hoạ xạ trị điều biến liều IMRT bệnh nhân ung thư thực quản

DVH : JO-IMRT

Khối u là đường biểu diễn màu đỏ gạch cua luôn đạt liều tối đa là 100%

Tủy sống là đường biểu diễn màu xanh đậm chịu liều 48,1% ; Phổi là đường biểu diễn màu vàng chịu liều 22,9% ; Tim và các mạch máu lớn đều chịu liều ảnh hưởng nhỏ hơn liều cho phép.

Lập kế hoạch xạ trị : ứng dụng phần mềm prowess-panther với thuật toán DAO, chúng tôi sử dụng JO-IMRT với 6 trường chiếu /33 segments, phân liều 2Gy/ngày, tối ưu hóa để đạt đường đồng liều tối đa tại u là 100%, giảm thiểu liều cho các mô lành xung quanh như tủy sống, động mạch chủ ngực, tim chịu liều rất thấp.

Tiến hành xạ trị

Hình ảnh khối u trước điều trị và sau điều trị

Trước điều trị : Khối u kích thước 4,2x3.6cm, kéo dài 5cm, chiếm hết lòng thực quản gây chít hẹp, máy soi không qua được. Bệnh nhân chỉ có thể uống sữa, không thể nuốt cháo được.

Sau điều trị : khối u tan hết, lòng thực quản nhẵn. Bệnh nhân đã ăn cơm được.

PGS.TS Mai Trọng Khoa, Th.S Nguyễn Quang Hùng và  Cs

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu  - Bệnh việc Bạch Mai

 

 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 7349
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358396